Biópsia Testicular (TESE)

Em 50% dos casais sem filhos, um fator associado à infertilidade masculina é encontrado, geralmente junto com parâmetros anormais do esperma. Por isso, em todos os casais inférteis, o homem deve ser avaliado por um urologista especializado em reprodução masculina (diferenciação em andrologia), sendo o espermograma o meio de diagnóstico laboratorial inicialmente recomendado.

A biópsia testicular é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo efetuado no decorrer de tratamentos de reprodução medicamente assistida. Também conhecida por TESE (Testicular Sperm Extraction), esta técnica permite obter espermatozoides diretamente do testículo, a fim de serem utilizados em procedimento de fertilização in vitro (FIV) recorrendo à metodologia da injeção intracitoplasmática do espermatozoide (ICSI).

Esta técnica, permitindo um acesso direto ao tecido testicular, permite ultrapassar diversas situações em que não é possível obter espermatozoides no ejaculado, ou quando estes são em número reduzido, e/ou de baixa qualidade geral no que diz respeito à vitalidade, motilidade e morfologia entre outras características. Dependendo das circunstâncias específicas de cada caso poderá ser necessária a remoção cirúrgica de um ou mais fragmentos de tecido de um testículo e por vezes de ambos os testículos.

A biópsia testicular (TESE) é recomendada de uma forma geral em doentes que não têm espermatozoides presentes no ejaculado (azoospermia) ou que não conseguem ejacular. Em geral, a azoospermia pode ser dividida em duas categorias (obstrutiva e não obstrutiva).

A biópsia testicular é usada principalmente na azoospermia não obstrutiva, em que os doentes não têm espermatozoides presentes no ejaculado, mas podem produzir espermatozoides nos testículos e é nossa função procurar e armazenar estes espermatozoides através da biópsia testicular.

A azoospermia pode ser resultado de situações de causa genética como a presença de microdeleções do cromossoma Y, algumas situações de foro oncológico como o cancro testicular, e certas doenças endocrinológicas ligadas a distúrbios da hipófise ou do hipotálamo, responsáveis pela regulação da produção de espermatozoides. Ainda, se a azoospermia estiver relacionada a um distúrbio do desenvolvimento sexual, como o síndrome de Klinefelter, caracterizado pela presença de uma alteração no número de cromossomas sexuais, a TESE pode também ser utilizada para obtenção de espermatozoides, assim como noutras situações de grande severidade, como sejam criptorquidias bilaterais, ou em azoospermias não reversíveis após tratamentos oncológicos.

Por outro lado, a biópsia testicular (TESE), pode ser usada para extrair espermatozoides em casos de azoospermia obstrutiva. A azoospermia obstrutiva pode ser causada por diversos fatores tais como vasectomia, infeção e/ou trauma da via seminal com fibrose acentuada, bem como na ausência congénita dos canais deferentes em contexto ou não de fibrose quística.

A TESE também pode ser usada como uma opção de preservação da fertilidade em doentes submetidos a cirurgia de mudança de sexo e que não conseguem ejacular.

A espermatogênese dentro dos testículos pode ser focal, o que significa que os espermatozoides podem ser encontrados em focos pequenos e isolados. Com alguma variabilidade entre técnicas, a taxa de recolha de espermatozoides alcança os 50% em doentes com azoospermia não obstrutiva.

Numerosos fatores preditivos para a recuperação positiva de espermatozoides foram investigados, mas ainda não foi possível demonstrar inequivocamente um fator definitivo para prever a recuperação de espermatozoides. A TESE-ICSI é um grande avanço no tratamento da infertilidade em homens com azoospermia não obstrutiva, com quase 4 em 10 (37%) dos casais submetidos a TESE-ICSI alcançando um parto.

A biópsia testicular (TESE) é um procedimento minimamente invasivo, que pode ser efetuado com recurso a anestesia local ou sedação endovenosa em modo ambulatório, não necessitando de internamento. No nosso Centro utilizamos habitualmente a sedação endovenosa, dado que permite uma manipulação mais alargada do testículo, ultrapassando possíveis variações anatómicas do posicionamento do testículo, bem como a existência de cirurgias testiculares prévias, e que podem dificultar uma anestesia local.

 Desta forma, temos sempre um anestesista presente para monitorizar todo o procedimento. O doente tem de respeitar um jejum de 6h e trazer um acompanhante dado que não poderá conduzir após uma sedação endovenosa. Após preenchimento do consentimento informado, o procedimento inicia-se pela tricotomia do escroto, desinfeção da área com iodopovidona e colocação de campo esterilizado.

O testículo é fixado manualmente e procede-se a uma pequena anestesia local no escroto, seguida de uma incisão de cerca de 1cm das diversas camadas da parede do escrotal até atingir a albugínea testicular. Em seguida e usando o bisturi, abre-se uma incisão muito pequena da túnica albugínea para expor a polpa testicular.

Com uma tesoura delicada são retirados um ou mais fragmentos desta polpa que serão colocados numa placa de Petri preenchida com meio de cultura adequado e imediatamente enviados ao biólogo que vai processar estas amostras e observa-las com recurso a microscopia. Sendo observados espermatozoides de qualidade aceitável e em quantidade suficiente, estes podem ser criopreservados ou usados diretamente para fertilizar os ovócitos da mulher extraídos por punção ovárica durante os tratamentos de reprodução medicamente assistida.

Sendo assim, o procedimento termina aqui, encerrando a albugínea e suturando todas as camadas escrotais abertas previamente. Se não forem encontrados espermatozoides, todo o procedimento será repetido no testículo contralateral, caso não existam outros elementos que o impeçam.

Após recobro e antes da alta (sempre com acompanhante) são dadas as instruções sobre os cuidados do penso bem como uma prescrição de analgésico anti-inflamatório. Havendo justificação, pode ser ainda prescrito um antibiótico.

Como qualquer intervenção cirúrgica, mesmo minimamente invasiva, a biópsia testicular (TESE) apresenta risco de infeção pós-operatória, hemorragia e dor (incómodo local). Em algumas situações pouco frequentes, a biópsia testicular pode levar a fenómenos raros de cicatrização do tecido, podendo causar fibrose testicular e inflamação, o que pode reduzir a função testicular e causar atrofia testicular.

Também, em situações raras, o procedimento pode alterar a função endócrina dos testículos, causando um declínio nos níveis séricos de testosterona, o que pode resultar em síndrome de deficiência de testosterona (hipogonadismo). Esta situação pode causar efeitos colaterais, incluindo fraqueza muscular, diminuição da função sexual, ansiedade, e alterações cognitivas.

O suprimento de sangue para o testículo também pode ser alterado durante esse procedimento, reduzindo potencialmente o suprimento. Se a TESE tiver de ser repetida devido à recuperação insuficiente de espermatozoides, os doentes geralmente são aconselhados a esperar de 6 a 12 meses para permitir a cicatrização adequada do testículo antes de uma nova cirurgia.

Não há precauções especiais, para além dos cuidados de penso até à completa cicatrização. Os pontos de sutura caiem habitualmente ao fim de 10 dias. Sugere-se repouso durante 12h após a alta. São ainda desaconselhados esforços violentos nas primeiras 48h.

Habitualmente, é retomada a atividade sexual entre o 2ª e o 3º dia após o procedimento. Recomenda-se estar atento a situações de hemorragia abundante ou dor violenta, bem como inchaço pronunciado do escroto e/ou febre que podem traduzir a presença de infeção. Nessas situações deve ser contactado o CETI.

Não. Trata-se de um procedimento simples feito sob anestesia. No pós-operatório, é apenas esperado um incómodo local, facilmente debelável com um analgésico anti-inflamatório durante alguns dias.