Fragmentação do DNA

As alterações na estrutura e funcionalidade do espermatozoide podem levar a uma diminuição da taxa de gravidez. A integridade do DNA do espermatozoide é um dos fatores fundamentais para a fertilidade, dado que contribui com fatores genéticos que afetam o bom desenrolar da embriogénese.

A fragmentação do DNA deve-se a defeitos enzimáticos que levam a uma disrupção da normal estrutura do ADN. Da mesma forma, alterações nos mecanismos de morte celular programada, fundamentais na eliminação de células anormais, podem viabilizar a presença de um maior número de espermatozoides com fragmentação do DNA.

Ainda, e não menos importante, o stress oxidativo é hoje altamente estudado pela sua mais que provável influência na perda da integridade do DNA. Dado que a presença de baixos níveis de radicais livres de oxigénio é fundamental para uma excelente funcionalidade do espermatozoide, sabemos hoje que a presença de fenómenos inflamatórios no testículo e/ou epidídimo são altamente deletérios para a integridade do DNA, uma vez que que aumentam a produção destes radicais. Para além dos fenómenos inflamatórios, outras situações podem aumentar o stress oxidativo, nomeadamente deficiências de vitaminas e de fatores de crescimento, bem como patologias tais como o varicocelo, lesões obstrutivas da via seminal, e mutações das células germinativas (como sequelas de tratamentos de radioterapia, quimioterapia, etc).

Sendo o espermograma uma avaliação descritiva que pode ser capaz de discriminar entre o esperma de homens férteis e inférteis, é agora também evidente que danos no DNA do espermatozoide podem ocorrer em homens com infertilidade. A fragmentação do DNA é uma situação comum nos espermatozoides até determinados níveis pela própria biologia da reprodução, mas um aumento exagerado deste nível de fragmentação do DNA do espermatozoide demonstrou reduzir a possibilidade de conceção natural.

Embora nenhum estudo tenha testado de forma inequívoca e direta o impacto da fragmentação do DNA do espermatozoide na avaliação clínica de casais inférteis, a fragmentação do DNA do espermatozoide é mais comum em homens inférteis e foi identificada como um dos principais contribuintes para a infertilidade masculina, na forma de piores resultados após procedimentos de reprodução medicamente assistida, e incluindo alterações no desenvolvimento embrionário, mais abortos espontâneos, aumento da perda recorrente de gravidez, e maior frequência de defeitos congênitos.

A fragmentação do DNA do espermatozoide pode ser aumentada por vários fatores. Dentro destes incluímos as anomalias hormonais, o varicocelo, a infeção crônica (nomeadamente da via seminal), e fatores de estilo de vida (por exemplo, tabagismo).

Vários testes foram descritos para medir a fragmentação do DNA do espermatozoide. Tem sido sugerido que os métodos atuais para avaliar a integridade do DNA do espermatozoide ainda não predizem de forma válida os resultados do tratamento da reprodução medicamente assistida e há controvérsia se devem ser recomendados rotineiramente para uso clínico.

O teste mais frequentemente utilizado, e possuindo maior validação atual, é o teste da estrutura da cromatina espermática (SCSA), avaliando de forma indireta a fragmentação do DNA. Este teste da estrutura da cromatina espermática ainda é o mais amplamente estudado nesta área. No SCSA, o número de espermatozoides com fragmentação do DNA é indicado pelo índice de fragmentação do DNA (DFI). Sugere-se que um limiar de DFI de 25%, medido com SCSA, esteja associado a taxas reduzidas de gravidez por conceção natural ou inseminação intrauterina (IIU).

Além disso, valores de DFI>50% no SCSA estão associados a resultados piores da fertilização in vitro (FIV). Mais recentemente, as pontuações para as proporções de espermatozoides com alta ou baixa fragmentação do DNA mostraram ser valiosas no diagnóstico da infertilidade masculina e no fornecimento de informações discriminatórias adicionais para a previsão de nascidos vivos por FIV e ICSI.

Independentemente das taxas de fragmentação do ADN a nível testicular, e que existem mesmo nas melhores condições, é sabido que os fatores extra-testiculares têm grande relevância na deterioração destas taxas. As infeções e/ou inflamações do epidídimo, vesiculas seminais e próstata, levam a um aumento dos radicais livres de oxigénio.

Também, os tratamentos de radioterapia e/ou quimioterapia podem levar a lesões na cadeia do DNA de forma transitória ou definitiva, de acordo com o tipo de tratamentos, sua duração e intensidade.

A presença de varicocelo, pela diminuição das concentrações de oxigénio, pelo aumento de temperatura e pelo refluxo venoso de catabolitos para o testículo, propiciam também um aumento dos níveis de stress oxidativo, sugerindo atitudes terapêuticas mais dirigidas.

O espermograma, permitindo em situações específicas e de acordo com indicações muito claras e variáveis de homem para homem, a avaliação de parâmetros seminais avançados, nomeadamente a avaliação da taxa de fragmentação do DNA dos espermatozoides, trouxe a capacidade de usar este parâmetro na orientação de atitudes terapêuticas com maior eficácia, o que implica que seja hoje internacionalmente reconhecido como uma avaliação fundamental para uma boa interpretação da capacidade do espermatozoide na fertilização do ovócito.

Os espermatozoides testiculares apresentam níveis mais baixos do índice de fragmentação do DNA (DFI) quando comparados com os espermatozoides ejaculados. Casais com fragmentação elevada de DNA podem beneficiar da combinação de extração de espermatozoides testiculares e injeção intracitoplasmática do espermatozoide (ICSI), uma abordagem chamada TESE-ICSI. No entanto, mais evidências são necessárias para apoiar esta prática no cenário clínico de rotina.

Na presença de casais com história de abortamentos de repetição sem causa definida e infertilidade idiopática de longa duração, a medição da taxa de fragmentação estará indicada, de forma a poder definir mais criteriosamente quais os casais que poderão beneficiar da colheita de espermatozoides diretamente do testículo. O mesmo é válido para homens com varicocelo que apresentem valores muito elevados da taxa de fragmentação do DNA nos espermatozoides.

A melhoria deste parâmetro após a cirurgia de correção do varicocelo pode na realidade permitir uma conceção natural ou um substancial aumento da eficácia dos processos de reprodução medicamente assistida.